Zorgverzekering en eigen risico

De meeste zorg die het ziekenhuis verleent valt onder de basisverzekering, deze zorg wordt vergoed door de zorgverzekeraar. Het ziekenhuis dient dan de rekening rechtstreeks in bij uw zorgverzekeraar.

Het basispakket vergoedt onder meer veelgebruikte zorg door huisartsen, medisch specialisten en verloskundigen, verblijf in het ziekenhuis, geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en wijkverpleging. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) bepaalt welke zorgkosten via de basisverzekering vergoed worden. De inhoud van de basisverzekering is voor alle verzekerden en zorgverzekeraars gelijk.
Een zorgverzekeraar mag u niet weigeren voor het basispakket van de zorgverzekering.

Sommige ziekenhuiszorg valt niet (helemaal) onder de basisverzekering, u moet dan (een gedeelte van) de rekening betalen. U kunt zich hiervoor aanvullend verzekeren.

Zorgverzekeraars bieden verschillende aanvullende verzekeringen aan, bijvoorbeeld voor de vergoeding van fysiotherapie of de kaakchirurgie. Vergoedingen voor de geleverde zorg kunnen per zorgverzekeraar verschillen.

Hebt u geen aanvullende verzekering? Dan moet u de kosten voor de geleverde zorg, die niet onder de basisverzekering valt, zelf betalen. Het ziekenhuis stuurt de rekening rechtstreeks naar u toe.

Rondom de jaarwisseling kiest u soms bewust een andere polis met een lager eigen risico of een aanvullende verzekering. De openingsdatum van de DBC (in veel gevallen het eerste contact) is het uitgangspunt voor de bepaling van het eigen risico, niet de datum van behandeling. Als de behandeling plaatsvindt na sluitdatum van de initiële DBC, wordt de vergoeding van de vervolg-DBC gebaseerd op de nieuwe polis.

Een budgetpolis is een zorgverzekering, waarbij de zorgverzekeraar de kosten betaalt van behandelingen door zorgverleners waarmee een contract is afgesloten. In de regel zijn dat de meeste zorgverleners zoals de reguliere ziekenhuizen, artsen, therapeuten en apotheken.

Als u hebt gekozen voor een budgetpolis, betekent dat dat u naar de zorgaanbieder moet gaan waarmee uw zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten. Uw zorgverzekaar betaalt dan alleen de zorgkosten van behandelingen door zorgverleners waarmee zij contract hebben afgesloten.
Een budgetpolis wordt in sommige gevallen ook wel een selectiefpolis genoemd.

Het verschil tussen een ‘normale’ polis en een budgetpolis is, dat bij een budgetpolis het aantal zorgverleners voor planbare zorg beperkter is. Soms gaat het om een beperkt aantal behandelingen, bij een beperkt aantal ziekenhuizen. Gaat u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener, dan moet u in het geval van planbare zorg bijbetalen.
Meer informatie kunt u opvragen bij uw zorgverzekeraar.

U krijgt 100% vergoed in elk ziekenhuis in Nederland voor:

• Spoedeisende hulp;
• Een behandeling in een niet-geselecteerd ziekenhuis, als u door uw behandelend arts vanaf de Spoedeisende hulp bent doorverwezen;
• Verloskundige zorg (zorg rond zwangerschap, bevalling en kraambed);
• Een IVF traject;
• Zorg voor kinderen jonger dan 18 jaar.

Zuyderland heeft dit jaar geen contract gesloten met de Gewoon ZEKUR polis van Univé, de Principe Polis Budget van Pro Life, de Basis Budget polis van Zilverenkruis en de ZieZo Selectief polis van Zilveren Kruis. Heeft u een van deze polissen, dan dient u een deel van de kosten zelf te betalen (20% tot 30% van het gemiddelde marktconforme tarief, de zogenaamde eigen bijdrage – vraag dit na bij uw verzekeraar).

Bij de Gewoon ZEKUR polis van Univé ontvangt u van Zuyderland de rekening met de zogenaamde passantenprijs (dat is de prijs voor niet-gecontracteerde zorg). Deze passantenprijzen kunt u vinden op de pagina: Passantentarieven.

U moet de rekening allereerst volledig betalen aan Zuyderland. Vervolgens kunt u die rekening indienen bij uw zorgverzekeraar, om de ziekenhuiskosten (gedeeltelijk) vergoed te krijgen.

Indien u bij Zilveren Kruis bent aangesloten voor de Basis Budget polis of de ZieZo Selectief polis, of bij Pro Life bent aangesloten voor de Principe Polis Budget, dan ontvangt u alleen een rekening voor het bedrag dat niet vergoed wordt door uw verzekeraar.

Naast de eigen bijdrage zoals hierboven beschreven, geldt ook altijd het eigen risico voor ziekenhuiszorg.

Via de basisverzekering vergoeden zorgverzekeraars een groot gedeelte van de kosten van ziekenhuiszorg. Een overzicht daarvan, vindt u op de website van de Rijksoverheid.

Iedere verzekerde in Nederland van 18 jaar en ouder betaalt echter altijd een eigen risico. Het wettelijk vastgestelde eigen risico bedraagt in 2020: 385 euro. Wanneer u zorg gebruikt die wordt vergoed door uw zorgverzekeraar, betaalt u altijd eerst uw eigen risico. Dit geldt niet voor zorg die onder een aanvullende zorgverzekering valt. Naast het verplichte eigen risico kan het zijn, dat u heeft gekozen voor een vrijwillig eigen risico, deze bedraagt in 2020 maximaal 885 euro. Voor 2021 zijn de bedragen van het eigen risico nog niet bekend

Zwangerschapscontroles en huisartscontroles
Zwangerschapscontroles en controle bij de huisarts vallen niet onder het eigen risico. Vraagt de huisarts of verloskundige echter onderzoek aan in het ziekenhuis, dan verrekent de zorgverzekeraar deze onderzoekskosten wel met uw eigen risico.

Let op
Voor sommige behandelingen hoeft u niet altijd doorverwezen te worden naar het ziekenhuis. Voor het plaatsen van een spiraaltje, het behandelen van snijwonden of het plakken van hechtpleisters kunt u ook bij uw huisarts terecht. De kosten van de huisarts zijn lager en gaan niet ten koste van uw eigen risico. Als u zorg nodig heeft die niet spoedeisend is, neem dan eerst contact op met uw huisarts.

Eigen bijdrage
Voor sommige behandelingen of hulpmiddelen uit de basisverzekering heeft de overheid een wettelijke eigen bijdrage of maximum vergoeding vastgesteld. U moet dan een deel van de rekening zelf betalen. Voor meer informatie kunt u terecht bij uw zorgverzekeraar.

Verrekening eigen risico
Uw zorgverzekeraar kijkt bij het verrekenen van uw eigen risico naar de startdatum van de geleverde zorg. Het maakt daarbij niet uit of een deel van de zorg in een ander kalenderjaar valt. Als de hele behandeling in één DBC zorgproduct valt, verrekent de zorgverzekeraar één keer het eigen risico.

Voorbeeld
Als u per 1 januari 2015 bent overgestapt naar een andere zorgverzekeraar en uw behandeling is gestart in november 2014 en loopt door tot in februari 2015, dan vergoedt uw zorgverzekeraar van 2014 de kosten van uw gehele behandeling. Dus ook de kosten van 2015. De kosten worden verrekend met het eigen risico van 2014.

Meer informatie
De NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) heeft een informatiekaart ontwikkelend die u meer informatie biedt over het eigen risico.
De informatiekaart: Ziekenhuisbezoek in 2020, eigen risico betalen van 2019.